以腹痛为表现的下壁心肌梗死误诊3例临床分析

　　摘要：目的提高以腹痛为主要表现的急性下壁心肌梗死的认识减少误诊。方法回顾分析3例以腹痛为首发症状临床资料，探讨误诊原因。结果3例均无典型胸痛，首发症状以腹痛为主，伴随消化道症状。心电图及化验辅助检查均出现心电图异常改变及血清酶的升高。结论以腹痛为首发症状的急性下壁心肌梗死就诊时，常规进行心电图检查及心肌损伤标志物的检查，避免误诊。

　　关键词：腹痛；下壁心肌梗死；心电图及心肌酶学检查

　　心肌梗死是心血管疾病的常见病，发病时有持续性胸骨后压榨性疼痛，四肢发冷，出汗等休克现象，往往有较明确的症状.结合心电图和心肌酶的异常，典型患者不难诊断。但也有胸痛症状不明显，心肌梗死表现不典型，极易造成误诊[1]。急性下壁心肌梗死是急性心梗的一种，疼痛发生在上腹部时常被误认为上消化道疾病，轻者延误加重病情，重者危及生命突发猝死，引发医疗纠纷。现将近年来3例典型误诊病例结合个人经历体会对误诊类型的原因进行总结分析，以期从中找出经验教训。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料例1：患者，男，48岁，上腹持续性疼痛，恶心呕吐，出汗来就诊，主诉既往有胃炎病史，接诊医生以胃炎救治，给予甲氰咪胍，菌必治静点，卧床休息。只查血常规，未做心电图，症状稍缓解，下午腹痛猛然加剧，急查心电图，心肌酶谱生化检查，心电图示：IIIIIavf导联R波呈Qr型，ST弓背上抬与T波融合形成单向曲线，频发室性早搏，V5V6ST段下移T波低平，报告急性下壁心肌梗死。心肌酶谱肌钙蛋白，肌红蛋白升高，患者经抢救无效死亡。

　　例2：患者男，38岁，中午用完餐后，2h后出现腹痛，有恶心无呕吐，遂来我院就诊，以"胰腺炎"收治入院，入院后给予血尿常规，淀粉酶急查，结果示血常规，淀粉酶在正常范围内，患者腹痛持续性加重，请心内科会诊，急查床旁心电图，结果示：II导联呈qR型，IIIavf导联呈Qr型，ST弓背上抬，T波倒置，心肌酶学升高，报告为下壁心肌梗死。转心内科给予抗凝，溶栓治疗，症状缓解，心电图动态观察ST回复基线水平。

　　例3：患者男，68岁，因与家人争吵后，出现腹胀腹痛，无恶心呕吐，来我院就诊。主诉以往无冠心病史，门诊以腹痛待查收治。因以往的教训，就诊后给予血常规、腹部透视、心电图、血清酶检查。心电图示IIIIIavf呈Qr型，ST略上抬，T波倒置。V5、V6ST下移，T波低平。心肌酶略升高。遂报告为陈旧下壁心肌梗死急性发作？建议动态观察心电图。

　　2结果

　　3例下壁心肌梗死均无典型胸痛，首发症状以腹痛为主，伴随消化道症状，心电图及化验辅助检查均出现心电图异常改变及血清酶的升高。

　　3讨论

　　3.1下壁心梗患者为什么会出现腹痛呢？首先心梗的患者多是有冠状动脉不稳定斑块破溃，血小板聚集而引起血栓形成，造成冠状动脉的堵塞，使部分心肌失去血液供应而致死的病症。心梗早期的症状是心肌短暂缺血，医学上称为"心绞痛"，但实际上多数心绞痛并不会表现胸痛，大约有1/3人体现在身体其它部位疼痛。上述3病例，心梗部位正是在心脏下壁，其部位与上腹很接近，一旦这个部位梗死，就会因缺血缺氧，刺激迷走神经，造成胃肠不适出现腹痛恶心呕吐[2]。由于这些症状与心脏似乎沾不上边，常被误诊为其它消化疾病。

　　3.2临床医生对心梗缺乏警惕性，易受原发症状，局部症状迷惑，只听患者主诉，不进行全面检查分析，尤其是心电图，血清酶，即做出结论，也是误诊的主要原因。

　　3.3诊断：据我们对于腹痛型心肌梗塞的体会，其诊断应注意以下几点：①年龄超过45岁（特别是60岁以上者），有上腹痛者；②上腹痛并伴有头晕、晕厥、胸闷、气短、心悸、呕吐、大汗者；③上腹痛伴有低血压、休克、昏迷者；④上腹痛放射至左肩、下颌、颈部者；⑤上腹痛并既往有冠心病、高血压病、糖尿病史者；⑥上腹痛伴有心律失常、肝大、下肢水肿者；⑦以往有胃病史、胆囊炎史，疼痛规律改变者。凡具有上述临床表现者均应常规查心电图（对于高度怀疑腹痛型心肌梗塞者，早期心电图可加作V7～V8、V3R～V5R），并急查心肌酶、肌钙蛋白Ⅰ或T，有些特殊病例（如不明原因上腹痛，又不能以胃肠道疾病及胆道疾病解释者）还应反复查心电图、心肌酶，以便及早做出诊断，及早进行治疗。

　　3.4发病机制：现多数学者认为心肌梗塞的上腹痛等消化道症状与下壁心肌梗塞有关。究其可能的机制：①迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌下壁缺血缺氧时会刺激迷走神经，是心肌下壁梗塞易出现上腹部症状的原因；②心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同聚合于同一神经元，经同一传导途径上传。③冠脉左前降支可能与腹腔血管存在着开放的侧支循环，当前降支急性闭塞，有血栓脱落，导致腹腔脏器梗死；④心室附壁血栓脱落使肠系膜动脉栓塞；⑤下壁心梗所致心包炎导致上腹痛的错觉；⑥急性梗死短期内发生右心衰或右室壁梗死、急性瘀血性肝肿大，出现上腹痛。本文病例均以上腹痛为主要表现，可能与发病上述机制相关。

　　3.5避免误诊的对策：①提高急诊医生对心肌梗塞（包括不典型心肌梗塞）的诊断水平，熟练掌握腹痛型心肌梗塞的诊断要点；②凡出现上腹痛的患者，均应详细询问病史，仔细查体，必要时查心电图、心肌酶、肌钙蛋白等，对于某些特殊病例还应动态观察心电图及实验室检查结果；③分析病情要实事求是，避免先入为主和主观臆断；④既往有冠心病史者突然出现腹痛，应注意与胆道疾病、消化道溃疡、胰腺炎等急腹症相鉴别，同时慎用抗胆碱能药物，以免病情恶化。

　　参考文献：

　　[1]黄冬花.腹痛型急性心肌梗死误诊分析[J].海南医学，2003，14（11）：96.

　　[2]董辉，方静.腹痛型急性心机梗死16例误诊分析[J].临床误诊误治杂志，1998，11（3）：163.

　　[3]姜以振.腹痛型急性心肌梗塞34例临床分析[J].实用内科杂志，1991，11（2）：110.