Fogarty导管治疗急性动静脉内瘘血栓形成36例临床分析(2)

　　Fogarty球囊导管取栓术由Fogarty1963年首次采用，刚开始是用于全身动脉血管的取栓治疗，此后在血管外科领域得到广泛开展，其使用的导管是一种顶端带有球囊的非常纤细的塑料管，取栓时将血管切开插入导管到血管的远端，打开气囊后将导管向外拖，血栓即可被球囊带出。这种新型的微创手术具有创伤小、疗效确切、恢复快、并发症和围术期死亡率低、可在DSA监视下准确地将导管送达病变所在部位等优点，是目前治疗血管栓塞最好的方法。与急性心肌梗死的治疗原则一样，导管取栓应在发病后尽早进行，因为24h后血栓形成趋于稳定，与血管内膜粘连，介入治疗通常会有附壁小血栓形成，手术效果不佳，临床上如果发病时间超过1周，则不推荐再行介入手术取栓治疗。本院治疗成功的患者均为自身动静脉内瘘的尿毒症患者，其静脉表浅，且经过长期的动脉化，对于扩张的球囊耐受性明显增加，故适用于Fogarty球囊扩张[4]。从本组的治疗结果分析，笔者有以下体会：①介入治疗治疗时间应越早越好，类似急性心肌梗死的介入治疗，对急性血栓形成的介入治疗应尽量争取在4h内，因此时血栓常常为白色血栓期，其长度较短，位置基本在吻合口附近，而笔者在实际的血管造影中也证实了此点，如时间过长待血栓将血管腔完全堵塞，红色血栓形成后，栓子常常会延伸到吻合血管的动脉端，尤其在回流静脉血管迂曲或者是分支较多者，血栓不易取干净，如果术后抗凝不及时，常常会导致血栓再发；②如果是动脉段已有血栓形成，则其血栓造成的栓塞是持续性的，治疗效果不佳，陈平等[5]观察到血栓一旦在动脉端形成，则效果不佳，笔者观察的唯一1例术后再次发生栓塞的患者便是如此；③麻醉方式不一定选用臂丛麻醉，因既往导管管径较粗，介入治疗时通常要到达肱动脉段，如充气气囊大，易造成动脉血管痉挛，引起患者疼痛[6]，采用管径小的3F微导管及微导丝（直径<1.0mm），对血管刺激较小，临床观察中患者不良反应小，故局部浸润麻醉已经能达到治疗目的，从而减轻患者的负担和痛苦；④在介入手术治疗前，应常规通过行前臂的彩色多普勒检查了解血栓的大小、部位、性质及动静脉内瘘血管的走行，手术者应对栓子的解剖位置了解清楚，并对其并发症如栓子脱落、动脉夹层形成的处理有一定的备案，从而达到安全手术的目的；⑤Fogarty导管插入前，应常规注意使用生理盐水排净导管内气体，如果有条件的话可以使用脑血管造影手术中的"Y"型阀，防止空气栓塞，介入治疗时动作应缓慢轻柔，如操作时间过长，应注意及时补充肝素，操作时导管顶端应尽量从血栓远端通过，从远端释放球囊才能达到最佳的取栓效果，一般上肢的血管栓子不易造成急性栓塞，笔者的经验是如果血栓形成长度>2cm（大血栓），便有造成急性栓塞的可能，术前应常规放置上腔静脉滤器；⑥取栓术前应常规进行全身肝素化，建议术前检测APTT≤标准值1倍为宜，术后立即行血液透析治疗以防止造影剂对肾功能的损害，使用低分子肝素以有效预防血栓形成[7]；⑦既往经典的介入治疗方法为在原吻合血管处切一小口，分别在动静脉端插入Fogarty导管，取栓后再吻合切口[8]，因手术方式为切开治疗，故创口较大，患者较痛苦，术后不易愈合，缝合处因全身肝素化常常会有二次出血、感染等并发症的发生，且作为开放性创口很易发生栓塞[6]。笔者通过类似动脉造影的方式留置动脉鞘管，通过鞘管置入扩张球囊、导丝进行治疗，术后立即拔除鞘管，局部压迫止血，与平时透析一样创口较小，对全身刺激小，术后4h可恢复正常活动，可操作性强。

　　综上所述，对于早期的动静脉内瘘血栓形成，DSA引导下使用Fogarty导管进行动静脉内瘘取栓治疗效果好，特别是早期成功率极高，且创伤小，延长了自体动静脉内瘘的使用寿命。

　　[参考文献]

　　[1] Pan Stone JC.Dialysis equipment and dialysate，past，present and the future[J].Semin Nephrol，1997，17（3）：214-217.

　　[2]方健，廖萍.血液透析患者的内瘘情况分析[J].中国血液净化，2008，6（2）：302-303.

　　[3]俞香宝，王宁宁，王笑云.尿毒症患者桡动脉钙化与动静脉内瘘术中血栓形成关系的研究[J].南京医科大学学报，2007，15（5）：110-112.

　　[4]刘新堂，杨福，望亭松，等.Fogarty导管球囊治疗急性动静脉血栓形成的体会[J].中华急诊医学杂志，2010，15（7）：598.

　　[5]陈平，张鹏.尿毒症患者内瘘血栓形成原因综合分析[J].中国医师进修杂志，2011，23（7）：562.

　　[6]刘芬，李芸.介入治疗动静脉内瘘血栓形成方法的研究[J].实用医学杂志，2010，17（6）：533.

　　[7]李保春，陈玉.Fogarty取栓导管在急性瘘管栓塞中的应用[J].中国血液净化，2006，6（3）：312-313.

　　[8]顾国新，杨艳.介入导管治疗急性内瘘血栓形成18例[J].实用影像医学，2011，17（2）：38.