类风湿关节炎患者膝关节表面置换术的麻醉处理

　　【摘要】目的：探讨类风湿关节炎患者膝关节置换手术的麻醉处理。方法：类风湿关节炎晚期患者53例采用腰-硬联合麻醉及喉罩置入全凭静脉麻醉，行膝关节置换手术的麻醉处理。结果：53例均顺利完成膝关节置换手术，术后无严重并发症。结论：充分做好对患者的全面评估，积极治疗伴发病，使患者在最佳状态下实施手术，加强围手术期管理，保证手术顺利，麻醉安全。

　　【关键词】关节炎，类风湿；膝关节置换术；麻醉

　　类风湿关节炎是一种以多关节受累、功能障碍为特征的自身免疫性疾病。晚期患者关节畸形、功能障碍，生活质量受影响，须行手术治疗时创伤大出血多，常伴有多种并发症及特殊的药物治疗史，麻醉有其特殊性。我院对类风湿关节炎晚期患者行膝关节表面置换手术的麻醉处理，现总结报道如下。

　　1临床资料

　　选取2008年至2012年在本院就诊的类风湿关节炎晚期患者53例，所有患者均符合美国风湿病学会1987年修订的类风湿关节炎诊断标准[1]。男6例，女47例；年龄60～72岁，平均（65.7±5.2）岁。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，其中单膝关节表面置换术43例，双膝关节表面置换术

　　10例；伴高血压病者13例，糖尿病者9例，慢支肺气肿者7例，异常心电图者25例。术前曾用糖皮质激素治疗者45例，曾用免疫抑制剂治疗者5例，所有患者均有非甾体类抗炎药治疗史。

　　2方法

　　入室后常规监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2），开放静脉，预负荷胶体液6～8mL·kg-1·n-1，根据患者全身情况选择腰-硬联合麻醉或全身麻醉。腰-硬联合麻醉者，选择L2-3或L3-4间隙穿刺，麻醉成功后，注入7.5g·L-1布比卡因0.8～1.5mL，头向硬膜外腔置管3～4cm，麻醉平面控制在T10以下，常规面罩吸氧，术中根据麻醉阻滞及患者情况适时硬膜外追加局麻药。全身麻醉者选择插入喉罩全凭静脉麻醉，50kg以上选择4号喉罩，50kg以下选择3号喉罩。术前肌注阿托品0.5mg，诱导采用咪达唑仑4～6mg，舒芬太尼10～20ug，维库溴胺0.1mg·kg-1，乙托咪酯0.2mg·kg-1，术中麻醉维持间断静注舒芬太尼、维库溴铵、丙泊酚6～

　　10mg·kg·n-1微量泵输注。术中查动脉血气分析指导通气管理，糖尿病患者每小时监测血糖1次，术前激素治疗者，术晨或术中使用氢化可的松，常规使用血液制品。

　　3结果

　　本组患者均顺利完成手术，手术时间70～

　　190min。选择腰-硬联合麻醉者麻醉平面均未超过T10，麻醉后30min内血压无明显波动，血流动力学平稳；34例患者术中硬膜外腔追加局麻药者，血压基本稳定，无1例使用麻黄碱；10例全麻患者均一次性置入喉罩，麻醉诱导期30%的患者出现一过性血压下降5%～15%，5～10min恢复术前略低水平。术中1例出现房早二联律，使用利多卡因100mg静脉处理后时有时无，术毕苏醒完全，5～15min均在手术室内拔除喉罩，所有患者未出现严重不良反应。

　　4讨论

　　4.1术前访视类风湿关节炎患者一般病程长，几乎所有患者术前接受了非甾体类抗炎药治疗，其中阿斯匹林对血小板功能的影响较大，特别是小剂量常使凝血酶原时间延长，需停药2周，方可手术。对长期大量服用水杨酸药物的患者还应给予积极地抗溃疡治疗，避免潜在的胃肠道溃疡。绝大多数患者发病后曾接受过皮质类固醇药物治疗，常伴有静脉变细、管壁变薄、骨质疏松，长期服用会抑制或损伤自身肾上腺素皮质功能，患者常由于疼痛、低血压或缺氧的折磨，易出现急性肾上腺皮质功能衰竭而死亡。所以，术前要检查患者肾上腺皮质功能，防范术中危象。由于疾病的反复发作，且治疗效果不理想，患者会存在精神、心理及经济上的巨大压力，意志力弱。麻醉医生须耐心与患者沟通，缓解其焦虑情绪，了解心、肺、脊柱及关节的受累情况，充分评估颈、颞颌关节、声带的受累情况，估计插管的困难程度，便于麻醉方法的选择及困难气道的准备和术中呼吸、循环的管理；同时，要纠正贫血，积极治疗伴发症，让患者在最佳的生理状态下接受手术。

　　4.2麻醉选择全麻下行膝关节置换术发生静脉栓塞者高达19%，肺栓塞者达33%，而硬膜外麻醉两者的发生率分别为13%、10%[2]。以前膝关节置换手术通常采用连续硬膜外麻醉，局麻药用量多、血流动力学波动大，近年来腰-硬联合麻醉广泛用于临床，因其具有腰麻镇痛完善、用药量小、肌松效果好，效果优于单纯硬膜外麻醉。腰-硬联合麻醉有限的腰麻平面+硬膜外麻醉的衔接适用于麻醉平面小于T4的专科手术[3]。本组选用腰-硬联合麻醉，用7.5g·L-1布比卡因0.8～1.5mL腰麻，麻醉平面既不会过高，又能满足手术，术中适时硬膜外腔追加局麻药，保持血流动力学稳定，血压无明显波动，避免了类风湿关节炎患者由于肺间质病变、顺应性下降而面临的高平面、呼吸困难及缺氧问题的威胁[4]。

　　喉罩是新型声门上通气器具[5]，操作简单快捷，无需暴露声门，只要张口度正常、操作管理得当，可避免直接喉镜刺激而引起的强烈应激反应，以及气管内插管、拔管的刺激造成的血流动力学波动。稳定的血流动力学不仅是术中麻醉管理的关键，也是降低心脑血管疾患者心脑血管意外发生、提高手术安全的关键。当然，对于颈、颞颌关节强直、环杓关节固定所致的张口困难、声门狭窄者，可采用清醒经鼻气管插管或纤支镜引导插管。

　　4.3围术期管理类风湿结节样病变及血管炎可影响心肌、瓣膜及冠状动脉，导致瓣膜病变、传导异常及心肌损伤或梗死[6]。患者长期卧床，心血管代偿功能减退，手术麻醉的应激会出现心律失常等症状，术中要做到及时发现，及时处理。另外，术中应用骨水泥也是麻醉管理中不可忽视的重要环节，据报道，植入骨水泥后可出现低血压、心脏停博和死亡[7]。这种骨黏合剂为高分子聚合物，有刺激气味和毒性，能直接抑制心脏，引起外周血管扩张及骨水泥的过敏反应，导致血管活性物质的释放，以及脂肪、骨髓组织成分、血小板、纤维素凝集物、空气等进入血循环，形成栓塞均可使血管阻力和动脉压增加，血氧分压下降，导致低血压、心肌抑制、肺栓塞[7]。在使用骨水泥前后需特别注意以下问题：①严密监测ECG、血压、心率、脉氧饱和度、呼气末二氧化碳等；②增加吸入氧浓度，补充血容量，必要时给予升压药物；③要注意松止血带后所致的局部单体吸收而引起的心血管反应、甚至心脏停博的意外。检查动脉血气分析，指导呼吸管理，尽量避免对肝肾损伤大的全麻药。术后积极预防应激性溃疡、肾上腺皮质危象，警惕深静脉血栓形

　　成[6]。

　　5参考文献

　　[1]中华医学会.临床诊疗指南：风湿病分册[M].北京：人民卫生出版社，2005：3.

　　[2]李巧儿.连续硬膜外麻醉用于老年患者全髋置换术的体会[J].中医正骨，2006，18（7）：38.

　　[3]沈七襄.危重疑难病患者的麻醉[M].北京：科学技术文献出版社，2003：417.

　　[4]梁亚霞，刘晓伟，黄俊霞，等.小剂量布比卡因在高龄患者髋关节周围手术中的临床观察[J].风湿病与关节炎，2013，2（3）：27-28.

　　[5]欧阳葆怡.声门上气道管理器具的进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2006，27（2）：99-102.

　　[6]吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京：科学出版社，1998：530-532.

　　[7]薛富善.麻醉科特色治疗技术[M].北京：科学技术文献出版社，2003：387.