在颅脑外伤中颈动脉海绵窦瘘的诊断、治疗和误诊分析(2)

　　2.结果

　　诊断结果分析：有5例患者没有第一时间诊断出来，其中2例眼部症状较轻，有眼结膜充血水肿，但搏动性杂音较弱，有2例患者一开始意识不好，昏迷，患者无法主诉，还有1例为迟发性的，症状出现较晚，结果3例术后视力有不同程度的受损，但生活能自理，2例经治疗后无明显视力受损。剩余16例患者第一时间诊断明确，但有1例视力受损，无失明。不同治疗方法分析：18例患者行血管内栓塞，其中11例用1个球囊，3例用了2个球囊，1例用了3个球囊，2例给予微弹簧圈栓塞治疗，1例给予微弹簧圈结合ONXY胶水栓塞治疗，均成功的闭塞了漏口，并成功保留了颈内动脉，造影提示大脑中动脉和前动脉显影良好。但是有2例在介入术后复发，其中1例子给予每天压迫患者颈内动脉1-2小时后逐渐自愈，另外1例再次行血管内栓塞而愈合。3例非手术治疗的，恢复良好，无明显视力受损和颅内出血等情况。

　　3.讨论

　　3.1误诊分析根据病史、眼部典型临床表现、彩色多普勒、CT等辅助检查，诊断本病并不难。本病易误诊为眶内肿瘤或炎性假瘤，特别是由于其瘘口小、流量低的患者，早期常无明显的自觉症状，直到产生并发症或晚期症状加重才被诊断。还有一部分是患者颅脑外伤，患者昏迷，不能主诉，加上脑外伤本身引起眼部症状的患者较多，我科数据占脑外伤人的18.1%，而颈内动脉海绵窦占脑外伤中人数约0.82%，发病率较低，所以对颈内动脉海绵窦眼部典型临床表现缺乏重视，造成误诊。还有一个原因就是脑外伤后迟发的颈内动脉海绵窦，患者没有第一时间就诊，或者只去了眼科而没去脑外科就诊，造成延误诊断，我科有遇到颅脑外伤出院后，迟发的颈动脉海绵窦漏。解决对策除了医生多开阔眼界，提高医疗水平。重要的还是要提倡体格检查的严谨性、全面性，特别是有眼部症状的颅脑外伤患者，可以行眼球、额、颞骨的听诊，遇到有搏动性的杂音，需要高度怀疑本病。确诊需要全脑血管造影，它是诊断颈内动脉海绵窦瘘准确而可靠的方法，它可显示供血动脉的来源、瘘口的位置和大小、血流程度、脑动脉和眼动脉盗血情况、静脉引流方向及对侧脑动脉的代偿情况。总之本病第一时间诊断还是很重要的，从我院的经验来说，诊断明确了，治疗方案就好制定了，预后也不错。反之误诊后，延误了治疗时间，使视力受损后再治疗，视力的回复就难了。

　　3.2无创辅助检查的作用颈动脉海绵窦漏诊断的金标准是DSA。但有其他无创伤的辅助检查超声、CT、MRI等也能起到一定的辅助作用。有北京同仁医院报道MRI及MRA检查能够明确颈动脉海绵窦瘘的诊断[2]，且MRA可同时显示脑供血代偿的情况，有助于选择DSA介入治疗时机。同时也有部分科室和医院未开展全脑血管造影，可以用来作为筛查的方法。我科在近年也对部分病例进行MRI和MRA的检查，可以初步了解病变的部位，供血动脉，瘘口部位、大小，有无经海绵前后间窦使对侧海绵窦显影，盗血与静脉回流情况，显示大脑动脉环（Willis环）的形态及交通动脉开放情况，有助于了解患侧大脑半球的代偿循环情况。对术前的明确诊断、介入手术前漏口位置和大小的估计、手术方案的制定和术后的随访起到了一定的作用。特别是眼静脉的增粗，在MRI上有特征性，具有一定的诊断价值。但是颈内动脉瘘口较小，且动静脉血流在瘘口周围形成湍流，MRA对于颈内动脉瘘口位置及大小不易辨认，需DSA明确观察，再行介入治疗。相信辅助检查随着技术的完善、病例数字的增加和经验的总结和积累，起到的作用会越来越大。

　　3.2治疗方法CCF治疗的关键是封闭瘘口，改善脑部供血，保护视力，使突眼回缩。目前国内外公认TCCF首选血管内治疗，血管内治疗首选可脱性球囊技术，因其能达到立竿见影的效果，病人痛苦小，恢复快，而且保留颈内动脉通畅率高。广州军区武汉总医院报道430例TCCF患者采用可脱性球囊[3]，399例一次栓塞成功，339例保留颈内动脉通畅，通畅率约79%。北京市神经外科研究所报道520例TCCF共进行553次栓塞治疗[4]，499例一次栓塞成功，439例颈内动脉保持通畅，还有微弹簧圈栓塞、ONXY胶水栓塞和覆膜支架植入颈内动脉等治疗方法，总体疗效较好。但是对有些症状轻的，或者介入术后复发的可以先试试非手术疗法，每天压迫颈内动脉，减少漏口的流量，有些还是能自愈，减少了患者的经济支出和手术的痛苦。

　　总结在颅脑外伤中，由于合并眼部红肿疼痛的症状较多，对颈内动脉海绵窦瘘的发生不够重视，容易引起误诊，应注意鉴别诊断，提倡体格检查的严谨性、全面性，对昏迷患者注意听诊眼球的搏动性杂音，治疗方法首选血管内治疗，有些患者也可以试试非手术疗法。