低血糖并急性脑卒中临床分析

　　摘要：目的 总结观察低血糖与急性脑卒中相关分析及预后，提高诊治经验。方法 选取36例急性脑卒中患者，急性期血糖偏低，观察治疗低血糖与神经系统损伤及预后关系。结果 36例患者中15例血糖恢复正常，意识多于20min～2h内转清，临床症状及局灶性神经系统体征在1～3d内逐渐缓解；12例在血糖恢复后，治疗2w，无明显后遗症，4例大面积脑梗塞治疗3～4w，遗留有有部分肢体功能缺损症状，2例高级智能活动差，痴呆，3例患者就诊较晚且有心脑并发症，其中1例长期卧床，1例植物状态，1例并发肺部感染、消化道症状治疗无效死亡。结论 急性脑卒中应常规查血糖，急早调整血糖，缓解症状，减少神经损伤，挽救生命。

　　关键词：急性脑卒中；低血糖；时间；脑损伤

　　突发意识障碍、肢体活动障碍，常诊断为急性脑卒中，通过头颅CT检查可证实，伴有血糖代谢异常者多数为高血糖，但部分患者急性期血糖偏低，而且不能及时就诊，发病隐匿，造成脑部不可逆损伤。现回顾分析本院近几年来收治36例急性脑卒中，急性期伴有低血糖患者的诊治治疗及预后如下：

　　1资料与方法

　　1.1一般资料 选取2006年9月～2012年9月，本院收治的急性脑卒中伴有低血糖患者37例，男性25例，女性12例；年龄53～82岁，平均72岁。31例有明确的2型糖尿病，其中17例有过脑梗塞病史，19例伴有高血压病史，8例伴有糖尿病肾病，3例有胃肠道、膀胱并发症，所有患者均不同程度服用降糖药物或皮下注射胰岛素；

　　1.2 临床症状 所有病例均急性起病，多在1～24h内入院，存在不同程度的意识障碍或精神症状，其中意识模糊5例，嗜睡13例，昏迷29例，在血糖纠正后伴有瘫痪症状，一侧肢体瘫痪18例，复视3例，饮水呛咳4例，肢体抽搐伴肢体瘫痪8例，四肢瘫痪4例。患者发病前有不同程度多汗、面色苍白、心悸27例，饥饿感6例，5例入睡后未醒入院。

　　1.3实验室及辅助检查 所有患者均行头颅CT检查，28例为脑梗塞，其中大面积脑梗塞6例，腔隙性脑梗塞23例，7例经头颅MRI证实为脑干梗塞，1例脑出血，所有症状、体征与CT或MRI相符，为责任病灶；所有患者血糖水平较低，血糖0.7-2.9mmol/L。

　　1.4方法 本组病例经确诊低血糖后，立即给予25%G·S，60～200ml静脉注射，随即以5%G·S静滴，维持并监测血糖，调整血糖直至患者清醒。同时给予抗血小板聚集、脑细胞活化剂、活血化瘀、保护胃粘膜、改善血液循环等药物，常规吸氧处理并发症。

　　2结果

　　本组36例患者中15例血糖恢复正常，意识多于20min～2h内转清，临床症状及局灶性神经系统体征在1～3d内逐渐缓解；12例在血糖恢复后，治疗2w，无明显后遗症，4例大面积脑梗塞治疗3～4w，遗留有有部分肢体功能缺损症状，2例高级智能活动差，痴呆，3例患者就诊较晚且有心脑并发症，其中1例长期卧床，1例植物状态，1例并发肺部感染、消化道症状治疗无效死亡。

　　3讨论

　　低血糖是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞能量缺乏为主要特点的综合征。一般以血糖低于2.8mmol/L作为低血糖标准。有资料表明当血糖低于2.8mmol/L时可出现神经精神症状；当血糖降至1.68mmol/L时出现交感神经症状，如过度兴奋、多汗、震颤、头痛、烦躁，继而嗜睡；当血糖低于0.56mmol/L时深昏迷，瞳孔散大，如延误治疗则会造成不可逆损伤[1]。

　　3.1病因及发病机制 低血糖是多种病因引起的临床综合征，根据血糖发作特点和原因，可以分为空腹低血糖、餐后反应性低血糖、药物诱导引起的低血糖三类。其中最常见的是药物诱导引起[2]。空腹低血糖主要病因是不适当的高胰岛素血症，由于内源性胰岛素分泌过多、药物性（外源性胰岛素、磺酰脲类、喷他咪、奎宁、水杨酸）、重大疾病（肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、脓毒血症、营养不良）、胰岛素拮抗激素缺乏（胰高血糖素、生长激素、皮质醇及肾上腺单一或多种激素缺乏）或胰外肿瘤引起；临床上反复发生的空腹低血糖提示有器质性疾病。

　　反应性低血糖中功能性低血糖约占70%，多见于30～40岁中年女性，患者多有神经质和精神紧张，实验室和体格检查多为正常。

　　药物诱导引起的低血糖常见原因包括：①口服降糖药物，胰岛素用量过大，特别是磺脲类药物对初用的老年人容易诱发低血糖，由此引起的低血糖占住院患者的大部分。②乙醇因代谢产生乙醛和乙酸消耗糖异生的关键因子NAD抑制糖异生，易引起肝糖输出减少，血糖降低。而空腹饮酒可引起上述酒精性低血糖。③其他疾病应用有降糖功效的药物[2]。笔者报道的37例病例，大部分都是因为降糖药物及胰岛素用法用量不当所致。因此，对于老年性糖尿病患者出现低血糖，首先考虑降糖药物引起。

　　3.2胰岛素与神经的相关作用 正常生理情况下，葡萄糖几乎是脑组织的唯一能量来源，而脑细胞中几乎无葡萄糖储存，脑中的葡萄糖都存于细胞外液，与脑脊液的葡萄糖含量相近，作为脑的主要营养物质的葡萄糖只能靠细胞外液或血浆中不断运送提供。因此当血糖急速下降时，脑功能受到抑制。轻度低血糖时常出现自主神经症状，如出汗、震颤、心悸、饥饿感，以及非特异性症状，如头痛、头晕、全身疲劳、感觉异常等。

　　综述，脑卒中急性期出现低血糖的情况较少，且多见于糖尿病患者，尤其是老年性患者，产生的主要原因为：胰岛素使用过量、磺脲类降糖药使用过量、碳水化合物摄入不足、等等。低血糖虽然对缺血脑组织可能有益，但不能维持非缺血的脑组织的正常生理活动，所以，当发现低血糖时，应鼓励患者进食，并静脉补充葡萄糖或肌注胰高血糖素，减少甚至停止胰岛素或磺脲类降糖药物的使用，使血糖恢复正常，尽早发现并诊断，以免时间过长导致脑组织不可逆损伤。

　　参考文献：

　　[1]拓西平，白洁.老年性低血糖症[J].中华临床医师杂志，2012.6（5）：1101-1104

　　[2]黄如训，苏镇培.脑卒中[M].人民卫生出版社，2005.5.