术后下肢深静脉血栓形成15例诊治分析(2)

　　3.2DVT的预防

　　预防重于治疗。DVT经积极治疗部分或全部再通，但纤薄的瓣膜仍固定在侧面的机化血栓中，出现慢性静脉瓣膜功能不全，部分患者出现静脉性溃疡；肺栓塞诊断与治疗更困难，因临床表现多种多样且无特异性，故采取早期预防措施极其重要。对术后患者特别是有高危因素存在者进行宣教，告知术后早期活动的重要性，鼓励患者早期下床活动，督促患者在床上主动屈曲下肢，做踝关节跖屈及背伸运动，内外旋转运动，足踝的环转运动，被动活动髋、膝、踝关节并按摩，理疗、戒烟。DVT手术后1周内发生率较高，术前1～2h可皮下注射低分子肝素钙2500U，手术后2500U/d，共5d；另有报道疏血通注射液可预防DVT，但因药物抗凝会造成出血并发症，故机械性预防措施受青睐。术中尽量缩短中老年患者手术及麻醉时间，Mark等认为下肢静脉血栓形成同手术时间呈正相关。术后多饮水，进低脂富含维生素的饮食，年龄偏大者尽量少用止血药并多做深呼吸、咳嗽动作。

　　3.3DVT的诊断

　　彩色多普勒超声能清晰显示下肢静脉的解剖结构和血流状态，对诊断DVT有较高的实用价值，它简便、安全、迅速、价廉、无创，可反复应用，对制订治疗方案，评价疗效具有重要作用，且彩色多普勒超声对肌间静脉血栓的诊断率高于静脉造影[4]。静脉造影虽为确定诊断的金标准，但具有侵入性，价格高，易引起静脉炎及栓子脱落等，故临床上不作为常规检查方法而以彩色多普勒超声检查为首选。

　　3.4DVT的治疗

　　预防肺动脉栓塞，清除血栓，恢复下肢深静脉的通畅血流，保存静脉瓣膜功能，预防血栓复发是治疗DVT的理想目标。DVT治疗应以抗凝为主。有报道溶栓组+抗凝治疗效果与单纯抗凝统计学比较差异无统计学意义。实验室检查无出血倾向者应积极予药物抗凝、溶栓、去聚治疗。低分子肝素钙分子量小于未分解肝素，抗凝血酶作用弱于未分解肝素，不易被血小板等第五因子中和，也不诱导血小板聚集。抗因子Ⅹa的作用相当于普通肝素的3倍，与普通肝素相比低分子肝素保留了抗血栓形成的作用，对血液总的凝固性影响较小。使用方便，不需检测血凝指标，出血发生率极低，皮下注射吸收完全，生物利用度达90%，半衰期较长为3～5h，出血并发症不随着年龄增加而增多，对高龄患者无明确禁忌，血小板减少症发生较低（约0.1%）。不能通过胎盘对妊娠和胎儿都是安全的，有更好的抗凝效果，且相对普通肝素有更少不良反应。尿激酶直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶，使纤维蛋白降解发挥溶栓作用。其溶栓能力强，无抗原性，可重复应用，溶解新鲜血栓迅速但缺乏特异性，可将纤维蛋白原降解，使全身纤溶亢进导致出血。因对于时长的机化血栓疗效差，故尽早应用效果好。若溶栓时机恰当，85%～90%的患者的血栓将完全或部分溶解[5]。溶栓3个月内均不应放弃。采用患肢远端浅静脉穿刺，置留置针，在患肢近端扎一根橡皮管止血带，溶栓药物通过交通静脉进入深静脉内直接与血栓接触，缩短了溶栓药物到达作用部位的时间；另一方面提高了病变部位溶栓药物的浓度，降低了全身出血并发症发生率，操作简便易行，溶栓效率高，与全身用药途径比并发症较少[6]，更适合临床治疗。准确评估患者的出血风险，选择合理有效的药物，定期规律的监测，及时快速的处理是在使用抗凝、溶栓药物过程中所要遵守的操作规程[7]。密切注意凝血四项及INR的监测，查看眼结膜、牙龈等是否出血。如凝血四项的结果不正常或INR比值超过3.5，应及时停药2～3d，INR恢复至安全范围后继续用药并观察神志、瞳孔，防脑出血；禁刷牙。进流质饮食且保持大便通畅及注意静脉穿刺点、抽血处应加压并严禁动脉穿刺及肌内注射操作。观察有无咳嗽、胸闷、气急等症状，摄胸片观察有无肺栓塞。及时溶栓，充分抗凝基础上致死性肺栓塞发生率极低，杨德华等[8]报道对DVT患者严格抗凝溶栓治疗，住院期间有症状肺栓塞的发生率为2.86%（3/105），出院随访无肺栓塞发生。另治疗期间注意观察患肢的皮肤温度、颜色、感觉及动脉搏动程度，每日定人测量患肢不同平面（髌骨上下10cm、踝上）的周径并与健侧比较，以判断疗效。药物治疗病情持续加重者，有股青肿出现则及时手术取栓，手术取栓以DVT急性期发病不超过72h为宜，以避免因血栓机化，广泛静脉内膜损伤，静脉与周围组织粘连等导致的手术失败及其他更严重的并发症[9-10]。

　　[参考文献]

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　　[3]张福先，李海磊.静脉血栓栓塞性疾病规范性药物治疗[J].中国实用外科杂志，2011，31（12）：1088.

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　　[5]黄新天.介入技术在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用[J].中国实用外科杂志，2001，21（5）：268-269.

　　[6]吴丹明，张立魁.溶栓药物分类及合理应用[J].中国实用外科杂志，2011，31（12）：113.

　　[7]蒋米尔，刘光.抗凝溶栓药物治疗血管疾病中出血风险评估及处理[J].中国实用外科杂志，2011，31（12）：1097.

　　[8]杨德华，李剑，何家安，等.抗凝、溶栓治疗下肢深静脉血栓对患者发生肺栓塞的影响[J].中国普通外科杂志，2009，18（12）：1246-1248.

　　[9]宋晓华，庄舜改，戚韶红，等.下肢深静脉血栓形成的疗效分析[J].上海医学，2002，25（8）：490-492.

　　[10]黄华勇.溶栓治疗下肢急性深静脉血栓形成的护理[J].广西医学，2008，30（9）：1451-1452.